ידוב סיגל נ' לביטוח בע"מ

החלטה

התובעת הגישה תביעה לתגמולים מכוח פוליסת ביטוח מנהלים שכוללת כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה מקצועי מסוג "עיסוק ספציפי" ושחרור מתשלום פרמיות.

עניינה של החלטה זו בבקשות התובעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה ולתשלום תגמולים שאינם שנויים במחלוקת.

כללי

לפי כתב התביעה, ביום 30/10/09 החליקה התובעת במדרגות חצר ביתה ונחבלה בעיקר בזרוע ימין (היד הדומיננטית) (האירוע). ידה של התובעת קובעה לגוף לתקופה כוללת של 12 שבועות, ואושרה חופשת מחלה של 3 חודשים. בהמשך נמצאה הגבלה בטווחי התנועה, הומלץ על פיזיותרפיה ואושרו 5 חודשי מחלה נוספים. רק בחודש אוגוסט 2010, חזרה התובעת לתפקד באופן סביר.

עובר לאירוע עבדה התובעת כ- 5 שנים כדוברת שיווקית של חברת מייקרוסופט. אין מחלוקת שהתובעת סיימה את עבודתה בחברת מייקרוסופט ישראל, שהינה הבעלים המקורי של הפוליסה, ביום 22/9/2009. בהמשך לעזיבתה את מקום העבודה ביקשה התובעת להעביר את הפוליסה לבעלותה ונדרשה להמיר את הפוליסה לביטוח מסוג ריזיקו למשך שנה מתאריך עזיבתה, שמרה על הכיסויים הביטוחיים ושילמה את הפרמיות (נספחים ב'-ג' לכתב ההגנה. יצוין כי מעיון בנספחים עולה לכאורה, כי בעת האירוע טרם הועברה הבעלות בפוליסה).אין מחלוקת כי בעת האירוע לא הייתה התובעת מועסקת במקום אחר.

התביעה היא לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה מיום התאונה 30/10/09 למשך 9 חודשים ובעבור החזר הפרמיות ששולמו.

התובעת פנתה לנתבעת וזו דחתה את תביעתה במכתב מיום 27/7/10 (מכתב הדחיה) כדלקמן:

"2.1 תביעתך אינה עונה על הגדרת 'מקרה ביטוח' בפוליסה שברשותך. 'מקרה הביטוח' בפוליסה שברשותך מוגדר כדלקמן: 'המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, לעניין ביטוח זה בלבד, אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר לעבודה בכל מקצוע או בעיסוק בו עסק ב- 5 שנים שקדמו למועד אותה מחלה או תאונה, וכן שאינו עובד באיזו שהיא עבודה או עיסוק תמורת שכר, או שאינו מקבל תגמול או רווח בגין עבודתו. כל זאת במשך תקופה העולה על תקופת ההמתנה של שלושה חודשים'. מהמסמכים שברשותנו ועפ"י חוו"ד יועצנו הרפואי עולה, כי אינך עומדת בתנאים אלה".

2.2 משך תקופת אכ"ע: אינך נמצאת באובדן כושר עבודה, על פי תנאי הפוליסה, מעבר לתקופת ההמתנה האמורה בדף פרטי הביטוח."

הנתבעת חזרה על עמדתה גם במכתב נוסף מיום 15/9/10.לנוכח הדחיה, הוגשה תביעה זו.

הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה וטענות הצדדים

במסגרת כתב ההגנה העלתה הנתבעת טענה נוספת, שלפיה יש לדחות את התביעה שכן לפי הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט בפוליסה "אם לא הייתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר, ייחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או פגיעה בגופו יהיה המבוטח מרותק לבית" (ס' 1 לפרק תנאים מיוחדים לביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של נכות הגורמת אובדן מוחלט של כושר העבודה, נספח א' לכתב ההגנה).

לטענת הנתבעת, בשים לב לכך שהתובעת לא הייתה מועסקת בעת האירוע, משלא הוכח ואף לא נטען שהתובעת הייתה מרותקת לביתה, אין מדובר בכושר עבודה מוחלט לצורך הפוליסה ואין התובעת זכאית לתגמולים.

עם הגשת כתב ההגנה, הגישה התובעת כתב תשובה בטענה שהנתבעת העלתה טענה חדשה לדחיית התביעה - אי קיום תנאי הריתוק לביתה. לטענת התובעת, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ולפסיקה, הנתבעת איננה רשאית להעלות טענה זו, שלא נזכרה במכתב הדחיה ולא מתקיימים כאן החריגים המאפשרים סטייה מהחובה להעלות את הטענות בהזדמנות הראשונה. בכתב התשובה הוסיפה התובעת וטענה, כי המשיכה לשלם פרמיות גבוהות לשימור הכיסוי הביטוחי והנתבעת כאשר גבתה את הפרמיות עבור הכיסוי לעיסוקה כדוברת שיווקית, לא יידעה את התובעת ולא וידאה שהיא מודעת לסייג המחייב ריתוק לבית ולפיכך, הנתבעת מנועה מלהסתמך על תנאי זה, שלא הובא לידיעתה. כמו כן, הסייג אינו רלבנטי למקרה הנדון. כך גם סברה המבטחת כעולה ממכתב הדחיה. התובעת שמרה על הכיסוי הביטוחי שרכשה בריסק זמני. התובעת עבדה כדוברת שיווקית (העיסוק שבו בוטחה) שנים רבות והתכוונה להמשיך ולעסוק בכך במקום עבודה אחר לולא נקלעה לאובדן כושר עבודה. הסייג המתייחס למבוטח שמרותק לביתו מרוקן את הכיסוי מתוכן ולא תואם את הציפיה הסבירה של המבוטח. יש לפרש את הפוליסה בהתאם לציפיה הסבירה של המבוטח ולפי כלל הפרשנות נגד המנסח.

בהמשך, לאחר שהנתבעת הגישה חוו"ד מטעמה לתיק, הגישה התובעת גם בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה מהטעם של הרחבת חזית ואיחור בהעלאת הטענה, בניגוד להנחיות המפקח והפסיקה; ובקשה לחיוב הנתבעת בתשלום התגמולים שאינם שנויים במחלוקת,

לטענת הנתבעת, הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה הוגשה בחריגה מהמועדים שנקבעו בתקנה 91 ואין טעמים מיוחדים שיצדיקו את החריגה. לגופה של הבקשה טוענת הנתבעת כי המבטחת דחתה את התביעה מחמת שהתובעת איננה במצב של אובדן כושר עבודה לפי תנאי הפוליסה וחלק מן התנאים צוטט. יש לפרש את מכתב הדחיה בהרחבה, שכן אין זה כתב הגנה ואין לצפות מחברת הביטוח להשיב במכתב במתכונת של כתב הגנה. אין לדרוש ממנה לפרט את נימוקי הדחיה לפרטי פרטים. בנוסף, לפי הפסיקה, אין מקום להחיל את הסנקציה שנקבעה על פי הנחיית המפקח, שעה שהחלתה תגרור את הרחבת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח.

הבקשה להורות על תשלום סכום שאינו שנוי במחלוקת וטענות הצדדים

במסגרת ניהול התיק הגישה הנתבעת חוו"ד מטעמה (ד"ר רורליך מיום 8/7/12). לפי חוות דעתו של ד"ר רורליך, ניתן לאשר אובדן כושר עבודה מלא ל- 3 חודשים מיום התאונה (מעט יותר מהזמן שבו הייתה נתונה התובעת בגבס). לאחר תום 3 חודשים העריך ד"ר רורליך את אי הכושר בשיעור של 50% למשך חודשיים נוספים בזמן טיפולי הפזיותרפיה. מתום 5 חודשים מהנפילה, סבור היה שהתובעת יכולה לחזור לעבודה במשרה מלאה (גם אם נזקקה להמשך הטיפול הפזיותרפי). עוד ציין, כי באף שלב לא הייתה התובעת מרותקת לביתה.

עם קבלת חוות הדעת, הגישה התובעת בקשה להורות על תשלום של הסכום שאינו שנוי במחלוקת בהתאם לחוות הדעת מטעם הנתבעת - 3 חודשי אי-כושר מלא ועוד חודשיים אי-כושר חלקי. לטענת התובעת היא מחזיקה בפוליסה ייחודית שמעניקה את הכיסוי הטוב ביותר ומכסה אובדן כושר עבודה בעיסוק שבו עסקה ב- 5 שנים שלפני האירוע.